Роль и возможности психотерапии в лечении некоторых соматических заболеваний
Радченко А.Ф.
Кандидат медецинских наук, доцент.
Статистика утверждает, что в медицинской науке в настоящее время описано 10000 симптомов и нозологических форм, а 300 медицинских специальностей появилось для того, чтобы успешно справляться с болезнями человека. Если симптомы и синдромы проявлялись и численно увеличивались по мере эволюции человека, то это значит, что постепенно нарушался универсальный механизм приспособления. Древние защищающие программы человека помогали противостоять голоду, холоду, нападению животных и нападению врага. Благодаря им, человек приобрел гибкость, подвижность, терморегуляцию, слух, обоняние и пр. По мере развития человеческой истории менялись нагрузки, от которых нет программ генетической защиты и теперь приспособление зависит от психических возможностей человека во много раз больше чем от его мышц, фасций, сухожилий и скорости бега. Ранит не оружие врага, а слово. Эмоции человека, изначально призванные для мобилизации на защиту, теперь чаще подавляются, встраиваются в специальный контекст, а со временем извращаются, перестают признаваться их хозяином и могут стать причиной разрушительных процессов в организме.
Современное человеческое сердце испытывает перегрузки не столь-ко от физических усилий, сколько от психического дискомфорта. Наши заболевания (те самые 10000 симптомов и нозологических форм) можно было бы назвать кризисом адаптации. Больше не надо быстро бегать, обогревает паровое отопление, освещает искусственный свет, пища стала рафинированной, а человек стал способен за несколько часов переместиться и во времени и в пространстве перелетая через часовые пояса. Сознание осуществляет диктат над телом, игнорируя его сигналы, и по-степенно тело и голова, отторгая друг друга, становятся независимо функционирующими частями.
В древней тибетской медицине основной причиной болезней считалось невежество, под которым подразумевалось неосведомленность и пренебрежение. Современный человек получает все больше информации о внешних проявлениях болезней, но все дальше уходит от понимания причин их возникновения. Изменилось и участие врача в процессе выздоровлении человека. Врач все меньше играет роль просветителя, по-мощника, а больной рассматривается как пассивный объект вмешатель-ства, который не должен рассуждать и сопротивляться. В общем как в анекдоте: на вопрос больного "Куда меня везут"? Санитар отвечает "в морг"! – "Но я же живой!" - "Врачу лучше знать жив ты или умер. Сказал в морг значит в морг".
В канонах древней медицины была заложена неразделимость телесного и психического. Каждый орган был описан в тесной связи с со-дружественной органу эмоцией. Болезнь органа влияет на эмоциональное состояние человека, неотреагированные чувства способствуют заболева-нию органа – это постулаты концепции единого организма, где симптомы могут иметь личностный смысл.
Многие болезни сегодня принято называть психосоматическими, определяя в самом названии последовательность возникновения и развития телесного расстройства ("психо" с греч. – "душа", "сома" – "тело"). Целое направление в современной медицине также называют психосоматиче-ским. Такие разные на первый взгляд болезни как бронхиальная астма, гипертоническая болезнь, упомянутая уже язвенная Болезнь 12-перстной кишки, неспецифический полиартрит, язвенный колит, многие заболева-ния кожи, аллергические реакции – составляют перечень психосоматических заболеваний и расстройств, т.е. заболеваний, имеющих психологическую природу. В основе любого из них может лежать неразрешенный внутренний конфликт (или противоречие), который перестал пониматься или решаться человеком, исчезает из осознанного восприятия проблемы, но сохраняет свое бессознательное присутствие. Вытеснение же проблемы происходит по разным причинам. Иногда это страх посмотреть на проблему прямо, найти в себе силы действовать, а иногда просто отсутст-вуют возможности, внутренние ресурсы, как это бывает у детей. Впро-чем, причин может быть гораздо больше и об этом стоит рассказывать отдельно.
В психологии описано семь основных источников эмоционально обусловленных, т.е. психосоматических, заболеваний.
Первый источник – это внутренний конфликт, конфликт частей личности, сознательного и бессознательного в человеке, единоборство между которыми, приводит к разрушительной "победе" одной из них, над другой.
Например, при злоупотреблении алкоголем можно выделить две различные части личности, которые формируют разные модели поведения. Часть первая – "я пить не хочу, мне стыдно, мне плохо, я собою не-доволен". Эта часть обвиняющая.
Вторая часть, в конце концов не выдерживает: "Замолчи, ты мне надоела!". И заставляет замолчать первую единственным доступным для нее способом – употребив алкоголь. Обе эти части, как на чаше весов, до-минируют попеременно.
Задача психотерапии в этом случае – придти к примирению обеих частей. Подавляя то одну часть, то другую, мы никогда не устраним заболевание.
Вторая причина называется мотивацией или условной выгодой. Это очень серьезная причина, потому что часто симптом несет условную выгоду для пациента.
Например, избавление от мигрени может "открыть глаза" на многие проблемы, которые мешает видеть головная боль, и тогда пациент (чаще пациентка) встает перед необходимостью их решения.
Следующий возможный источник эмоционально обусловленных заболеваний, это эффект внушения (эффект внушения другим лицом). Известно, что если ребенку в детстве часто повторять: "дурочка, дурак, ос-толоп, жадина" и т.п., то очень часто дети начинают демонстрировать поведение, соответствующее внушенному.
Четвертый источник, – это "элементы органической речи". Болезнь – может быть физическим воплощением фразы. Например, слова "у меня сердце за него болит", "я от этого с ума схожу" могут превратиться в реальные симптомы.
Следующая, пятая причина, пятый источник, это идентификация, попытка быть похожим на кого-то, на идеал, и человек пытается быть похожим на него. Но постоянно имитируя другого, человек как бы от-страняется от собственного тела. Живя все время в другой "ауре", он в конце концов начинает от этого страдать.
Шестой источник можно назвать – самонаказанием. Если человек совершает с его точки зрения неблаговидный поступок, он иногда бессознательно подвергает себя наказанию. Например, ребенку внушали, что нужно уважать своих родителей и делать только так, как они считают нужным, а он решает в конце концов однажды поступать так как хочет сам, то он совершает неблаговидный поступок с точки зрения его воспитателей. И тогда появляется чувство вины. А вина ищет наказания. Самонаказание - частая причина многих травм и соматических нарушений.
Последняя причина, самая серьезная, самая глубокая – болезненный, травматический опыт прошлого. Как правило это психические травмы раннего периода детства.
Пациенты с эмоционально обусловленными (психосоматическими) заболеваниями чаще всего сначала попадают на прием к врачу общего профиля. Каждый из нас имеет опыт когда на приеме у врача (а каждый врач тоже потенциальный пациент), в нас видят только ту часть тела, на уровне которой существует симптом. И "узкому" специалисту все равно кто ты, какова твоя личная история, что тебя тревожит и какие еще части тела существуют у тебя помимо болеющей.
Тело нельзя разделить на независимо функционирующие органы и системы, а их в свою очередь нельзя отделить от чувств и душевных пе-реживаний. Болеющий человек остается целостным существом и для разгадки тайны болезни, ее причины, истории и наилучшего способа выздоровления потребуется взаимодействие со всем сразу. Русский ученый Вирхов определил болезнь, как стесненную в своих проявлениях жизнь. Мне кажется – это точный образ и дефиниция одновременно.
Психотерапевтическая работа позволяет лучше узнать и понять себя. Ее можно было бы сравнить с процессом подбора ключа, который осторожно откроет замок, не повредив его. Каждый из нас вправе сам решить, какой из путей выбрать, когда надо справиться с болезнью. Психотерапия может быть очень эффективным процессом, но это нелегкий путь, где необходимо быть искренним и честным с самим собой, где надо научиться хотеть выздоравливать и иметь смелость меняться. Мы часто бываем похожи на человека, который пилит большое дерево очень тупой пилой, а когда, проходящий мимо предлагает помочь заточить пилу, отвечаем: "Проходи, не мешай, мне пилить надо".
Психологический взгляд на психосоматические проблемы пытается обнаружить метафорическое понимание болезни и узнать, что хочет сказать человеку его болезнь, потому что симптомы – это синтаксис языка нашего тела. А значит, если научиться понимать этот язык, то научишься выздоравливать.
Мне хочется рассказать о каждой из болезней, отнесенных с позиции психотерапевтической практики к группе органических психосоматозов, и начать с бронхиальной астмы. Эта болезнь чаще всего начинается в детстве с бронхитов, протекающих с астмоидным компонентом и если полное выздоровление не наступает, она постепенно превращается в этот тревожный диагноз. Психологическая метафора бронхиальной астмы это затруднение выживания, неспособность "дышать полной грудью" в этом сложном мире. Препятствия возникают у беззащитного ребенка, когда любви родителей недостаточно, а самостоятельное дыхание – это единственная функция человека, которая появляется только после рождения. Все другие признаки нашей жизнеспособности появляются еще в материнской утробе, где уютно и безопасно, а все процессы обеспечены автоматически.
Момент рождения – это тяжелый труд и сильный страх: "Что это за мир там снаружи?" К счастью там существуют мама и даже папа, которые способны обеспечить ту же безопасность и тот же комфорт. Но если всего этого не хватает, то первая система, которая подвержена риску сбиться и потерять свой правильный ритм – это дыхание. Впрочем, бывает и другая причина – забота родителей так велика, что ни один вдох или выдох просто невозможно сделать самостоятельно, все время кто-то помогает их сделать за тебя. Недостаток заботы и ее избыток в равной мере лишают способности быть нестесненным, "дышать свободно".
Дети – тонко чувствующие существа, они умеют воспринимать кожей все происходящее вокруг них. Иногда излишняя материнская тревога передается им почти автоматически. В одном известном мне случае любое заболевание ребенка переходило в спазм дыхания, и он начинал задыхаться. Причиной же был панический страх его матери. Однажды мудрый врач, приехавший по вызову "скорой помощи", так разгадал секрет утяжеления симптомов: "Ребенок стремиться оказаться в руках врачей, потому что он вам не доверяет". Работа с мамой позволила выздороветь ребенку.
Дети ищут выхода бессознательно, срабатывает жизненный инстинкт и тогда у них появляются более тяжелые проявления болезни, для того чтобы менялась "тактика спасения".
Взрослые пациенты с бронхиальной астмой забывают свою детскую историю, но утяжеление их заболевания происходит, как правило, когда надо проявить смелость, ответственность, независимость или суметь пережить печаль, одиночество.
Психотерапевтическое лечение этой болезни направлено на повышение жизненных возможностей, обучение способности брать на себя ответственность за свою жизнь, своеобразная кислородная подпитка, обеспечивающая глубокое, свободное дыхание. Психотерапия такого заболевания не бывает кратковременной, здесь время постепенно отматывается назад и это путь, который надо пройти вместе. Если по этой дороге идут в ногу пациент, его психотерапевт и врач-соматолог – идти становится легче.
Психологическая метафора гипертонической болезни – это предполагаемый конфликт между лидерскими тенденциями, желанием руководить и неспособностью или невозможностью осуществить это. По статистике эта болезнь (я имею в виду те формы гипертонической болезни, которые не являются вторичной гипертонией) чаще встречается у женщин и именно у женщин причин для такого рода противоречий больше. Это мужское чувство превосходства, снисходительное отношение к возможностям женщин в определенных видах деятельности, и, конечно, их семейная роль: каждая женщина осознает ценность здоровья и благополучия своих детей и при необходимости предпочтет заботу о ребенке карьере, и тогда, планы, притязания, стремления все время сдерживаются "голосом разума" материнского инстинкта. Если по темпераменту, по образованию, внутреннему складу, родительским установкам эта женщина должна играть определенную социальную роль, а ее движение приостанавливается, это сравнимо с паровым котлом, в котором накапливается неиспользованная энергия и однажды она с силой вырывается наружу. Однако в человеке эта сила может устремляться внутрь его тела и тогда – это своеобразная аутоагрессия, разрушительная сила обращенная на определенные органы – сердце и сосуды.
В лечении генуинных форм гипертонической болезни очень важно анализировать переживания человека, знать его семейный анамнез и искать пути гармонизации между социальным, ситуационным и личным, учить человека испытывать радость и покой от главных жизненных сущностей, а не только от внешних достижений.
Еще один психосоматоз – язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки. В отличие от эволюционно более молодого органа – желудка, который на уровне симптомов связывают с успехом и неуспехом нашей социальной жизни, двенадцатиперстная кишка – орган загадочный. Даже иннервация его описана противоречиво.
Психологической метафорой язвенной болезни двенадцатиперстной кишки считают конфликт между желанием быть опекаемым и стремлением быть независимым одновременно. Вот почему эта болезнь по статистике чаще поражает мужчин, когда их эволюционное историческое стремление реализовать свободное, независимое начало сочетается с дефицитом тепла и заботы в детстве. Для них характерно желание опекать женщину, властвовать над ней и в то же время видеть в ней "добрую мамочку", требуя от нее постоянной заботы. Аналогичные конфликты возникают и у женщин с активной социальной ролью и одновременным желанием выглядеть слабой, беззащитной в отношениях с мужчинами.
Психотерапия помогает здесь не за счет внушений или опеки врача, а за счет возможности вскрыть и осознать невозможность противоположных желаний в одно и тоже время, а значит это работа с выбором и приспособлением, ресурсами, с семейной историей и многими другими составляющими человеческой жизни. В таких случаях работа психотерапевта направлена на личностный рост, взросление пациента.
Не останавливаясь на подробностях, хочется сказать о неспецифическом полиартрите, который считают болезнью подавленного гнева, а суставы человека органом, накапливающим энергию гнева, злости, раздражения, если они не были утилизированы психикой человека, т.е. поняты и отреагированы. Часто люди, которые не разрешают себе сердиться, в конце концов перестают узнавать эту эмоцию и она в таком извращенном виде "каменеет" в суставах, делает тело менее гибким и способным к движению. С такими болезнями успешно работают телесно ориентированные методы современной психотерапии.
Болезни толстого кишечника считаются самыми сложными и глубокими психосоматозами. На уровне кишечника иногда реализуются семейные и многопоколенные эмоциональные конфликты. Болезнь Крона (или язвенный колит) называют "кишечным самоубийством", крайней степенью внутренней агрессии у психически незрелых личностей, блокирующих свои чувства, неспособных к переработке отношений с окружающими людьми. Это проблемы пограничного уровня в психотерапии, где пациент находится симптоматически, где-то между неврозом и психозом. Некоторые психологи называют эту болезнь телесной защитой человека от психотического уровня расстройств. Описаны случаи ухудшения психического состояния больного по мере улучшения его соматического состояния.
Мир психосоматических расстройств и заболеваний многообразен, иногда трудно разграничить эмоциональное и телесное в любом болезненном симптоме человека. К этой группе относятся многие кожные заболевания, аллергические реакции, некоторые болезни щитовидной железы.
Есть такая притча: по очень жаркой дороге идет странный человек: на его шее болтаются мельничные жернова, на голове у него тыква, за спиной мешок с песком, на груди – сосуд с водой, а в руках большие камни. Он бредет тяжелой походкой измученного человека и путник, проходящий мимо, восклицает: "О, несчастный, зачем тебе эти камни в руках, когда твой путь устелен камнями?" Человек выбрасывает камни и чувствует, что идти стало легче. Вскоре следующий путник обращается к нему: "Послушай, несчастный, зачем тебе эта протухшая вода на груди и песок за спиной, когда мимо тебя протекаю реки с чистой водой, а их берега покрыты песком?" Человек выливает протухшую воду, высыпает песок и с облегчением следует дальше. Еще один прохожий обращает внимание на то, что тыква, на его голове уже сгнила, а в селениях, мимо которых лежит путь, достаточно свежей пищи. И вот теперь, когда человек избавляется от этого груза, он испытывает огромное облегчение. Но проходит время, день клонится к закату и неожиданно человек замечает, что на его шее болтаются мельничные жернова, которые ему вообще-то ни к чему. Сбросив их, он понимает, что значит идти понастоящему легко.
Есть то, что может заметить другой и пусть это будет специалист-психотерапевт, а есть то, что необходимо открыть, обнаружить в себе самому. И это есть ответственность за себя, за свою жизнь, за свое "сво-бодное дыхание", за свое будущее.
Не знаю, кому мне больше хотелось бы адресовать эту статью – нам врачам или пациентам в нас?
И хотя все сказанное – лишь одна плоскость, угол зрения в многомерном пространстве подходов к пониманию болезней, – он позволяет увидеть человека и его симптомы целостно.
Каждый врач общетерапевтической практики, постигая основы психотерапии может обогатиться и пониманием болезни человека, и новыми возможностями их излечения.
Список литературы
1. Блазер А., Хайли Э., Рингер Х., Томмен М. Проблемноориенти-рованная психотерапия (Интегративный подход). Библиотека практической психологии и психотерапии. Изд. "Класс", М. 1998
2. Браун Д., Педдер Дж. Введение в психотерапию. Принципы и практика психодинамики. Библиотека практической психологии и психотерапии. Изд. "Класс", М. 1998
3. Вайс Дж. Как работает психотерапия (Процесс и техника) Биб-лиотека практической психологии и психотерапии. Изд. "Класс", М. 1998
4. Гарбузов В.И. Человек, жизнь, здоровье (Древние и новые кано-ны медицины) АО "Кромплект". С.-П. 1995
5. Любан-Плоцца Б., Пельдингер В., Крегер Ф. Психосоматический больной на приеме у врача. Издание Санкт-Петербургского НИИ им. В.М. Бехтерева. С.-П. 1994